Guía práctica para la Interpretación de una Radiografía de Tórax Normal

Guía práctica para la interpretación de una radiografía de tórax normal

Imagenología

Edvin Guzmán Jimenez, estudiante Lic. En medicina. 

Dra. Heberth Alberto León Ureña titular de la materia de Imagenología.

Universidad de Quintana Roo, División de Ciencias de la Salud.

Introducción

La primera radiografía fue tomada por wilhelm conrad roentgen el  viernes 8 de noviembre de 1895 sin fines diagnósticos. Una radiografía, consiste en la obtención de una imagen de la zona anatómica  y de los órganos internos de la misma, por la impresión en una placa fotográfica de una mínima cantidad de radiación, que se hace pasar por esa zona del cuerpo.  Cada tipo de tejido del organismo dejan pasar cantidades distintas de esta radiación, por lo que la placa se impresiona con más o menos intensidad en cada zona, según el tejido que tiene delante, permitiéndonos así obtener una imagen de los órganos (corazón, pulmones, riñones, tubo digestivo, etc.) y tejidos (huesos, quistes, masas de tejido.

                    Imagen 1. La primera radiografía, 1895.    (Rev. chil. radiol. v.11 n.4 Santiago  2005)                                                             

                       Imagen 2. Radiografía actual 2005  (Rev. chil. enferm. respir. v.18 n.3 Santiago jul. 2002)

Proyecciones radiológicas de tórax

La técnica radiográfica es muy importante porque de esto depende obtener imágenes en su máxima expresión y con gran valor diagnóstico con la facilidad de interpretación. La exploración habitual del tórax consiste en la realización de dos radiografías con el paciente en bipedestación: una en proyección posteroanterior (PA) y otra lateral izquierda (L) con una distancia foco-película de dos metros. Se realizan en máxima inspiración y con la respiración totalmente suspendida.  Las radiografías de tórax se realizan con un kilovoltaje moderadamente alto (120-140 kVp), lo que permite una adecuada penetración de los tejidos.  En la radiografía de tórax, las estructuras mediastínicas y el diafragma oscurecen  parte del parénquima pulmonar, motivo que resalta y justifica la importancia de la proyección lateral en la detección y localización de patologías en áreas concretas del parénquima.  La dificultad para obtener una radiografía de máxima calidad radica en la complejidad anatómica de la región. En algunos casos no es posible hacer un diagnóstico definitivo con las dos radiografías estándar (PA y L) del tórax, por ello, y antes de recurrir a la solicitud de técnicas de alta tecnología, se deben conocer otras proyecciones complementarias que ayuden a resolver o confirmar la duda diagnóstica.

·         Proyecciones oblicuas: son útiles para localizar una lesión, visualizar sus bordes y separar las estructuras vecinas.  Permite confirmar la presencia de un nódulo o aclarar lesiones óseas o imágenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un nódulo en la radiografía estándar.

·         Proyección lordótica: se realiza en proyección anteroposterior con angulación del tubo hacia arriba o bien colocando al paciente hacia atrás con la columna hiperextendida. Son un buen instrumento para visualizar lesiones en los campos pulmonares superiores, especialmente vértices, libres de estructuras óseas, y para confirmar lesiones del lóbulo medio y língula.

El técnico o especialista u otro  que le corresponda la interpretación de una radiografía de torax debe reconocer correctamente los siguientes:

·         Penetración: la columna torácica debe visualizarse a través de la silueta cardiaca Si la placa está poco penetrada, el diafragma y las bases pulmonares no se harán visibles.

·         Inspiración: deben de ser visibles por encima del diafragma el arco anterior de la 6ª costilla o los arcos posteriores de la 9ª en el hemitórax derecho.

·         Rotación: no debe haber rotación y, para ello, las apófisis espinosas vertebrales deben estar equidistantes de los extremos mediales de ambas clavículas.

·         Angulación: la clavícula debe proyectarse sobre el tercer arco costal.

Interpretación radiográfica de tórax

El tórax es una región del cuerpo que contiene una gran cantidad de estructuras vitales protegidas por la caja torácica. Por esta razón es indispensable realizar estudios de imagen que ayuden a confirmar un diagnóstico establecido mediante una historia clínica. El estudio radiológico de la patología torácica, requiere como primer requisito conocer la anatomía torácica por imágenes y la estructura pulmonar básica y así entender las modificaciones que producen las distintas patologías en la imagen de las estructuras anatómicas. A continuación te presentamos una ficha técnica de los pasos para la interpretación de una radiografía de tórax. 

1. Fichas de identificaron: es importante para no confundir placas con otros pacientes y saber en dónde se tomó la radiografía. Esto incluye:

·         Nombre del paciente.

·         Sexo.

·        Edad.

·        Antecedentes patológicos.

·        Exploración física datos relevantes.

·        Institución donde fue tomada la radiografía.

·        Hora y fecha donde fue tomada la radiografía.

·        Nombre de quien tomo la radiografía.

·        Técnica de la radiografía.

Para la evolución de la técnica de la placa se debe considerar lo siguiente:

·         Evaluar si esta subexpuesta.

·         Evaluar si esta sobreexpuesta.

·         Posición correcta del paciente.

·         Posición correcta de la placa.

·         Placa adecuada para lo que se quiere evaluar.

2. Interpretación clínica por estructuras y sistemas.

Es importante valorar las diferentes estructuras de manera sistemática para no pasar por alto la identificación de lesiones en alguna de ellas. Por lo que se debe identificar y observar lo siguiente:

·         Estructuras blandas.

·         Estructuras Oseas

·         Diafragma

·         Parénquima pulmonar

·         Tráquea

·         Vascularidad

·         Hilios pulmonares

·         Mediastino

·         Corazón.

Estructuras blandas

En la radiografía de tórax los tejidos blandos, que consisten en la piel, grasa subcutánea (radiolúcida gris, casi negro) y músculos (radiopacos con densidad de agua), por lo general pueden ser distinguidos por encima de los hombros y alrededor de la parrilla costal. Se evalúa la integridad de la dermis, epidermis,  tejido subcutáneo y músculos. Por lo que se debe descartar la presencia de sarcomas, adenomas, hemorragias,  calcificaciones, inflamación de ganglios, edema subcutáneo, enfisema subcutáneo, tumores, fibrosis,  lipomas y la parecencia de estructuras sólidas o metálicas, así mismo la continuidad de la piel (ver anexos).

Estructuras óseas

En condiciones normales la caja ósea torácica es perfectamente visualizada en la radiografía PA de tórax (las costillas y vértebras tienen densidad de metal, por lo que se observan radiopacas). En la estructuras óseas se encuentra las vértebras, clavículas, arcos costales, escapulas, se debe observar la integridad, forma, el tamaño, la posición.  Se debe descartar en tejido óseo lo siguiente: mineralización, hernias, no desplazadas, mala alineación, fracturas, luxaciones, espacios intercostales, costillas supernumerarias, síndrome de Poland, ausencia de alguna costilla, costillas bífidas, malformaciones en el esternón y fragmentos de costillas o islotes óseos (ver anexos).

Diafragma

El diafragma debe valorarse desde el punto de vista radiográfico como si fueran dos hemidiafragmas, derecho e izquierdo. El hemidiafragma derecho se localiza un poco más arriba que el izquierdo (1 cm o la medida de un cuerpo vertebral), debido a la presencia del hígado. El hemidiafragma izquierdo se localiza por arriba de la cámara gástrica. La distancia entre la cámara gástrica y el hemidiafragma es de casi 1 cm (los hemidiafragmas son radiopacos).  En inspiración profunda la parte más alta de la cúpula diafragmática derecha  coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6 costilla. Uno a dos cm bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estómago (G), relación que sirve para reconocer la posición de pies en la placa frontal En el diafragma se debe evaluar la forma, la altura y los ángulos,  se debe descartar discontunuidad de la copula diafragmagtica, superposición, borramiento del angulo costodiafragmático,  hernias (congénitas, adquiridas o traumáticas), Herida del diafragma y tumores (anexos).

Parénquima pulmonar

El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y los intersticios normales no dan imagen radiográfica notoria. Se evalúa la aireación,  broncograma,  distensibilidad del pulmón. Se debe descartar supuraciones pulmonares como obsesos, bronquiectasia que puede ser congénita (fibrosis quística) o adquiridas (tuberculosis), obstrucción bronquial y tumores (ver anexos).

Tráquea

 En la placa frontal se ve como una tenue columna aérea que baja por la línea media, desviándose ligeramente a la derecha a nivel del cayado aórtico. En la radiografía lateral es levemente oblicua de delante a atrás.  Se busca una alineación central, diámetro, descartando cuerpos extraños (ver anexos).

Vascularidad

Los vasos sanguíneos se identifican como estructuras lineales ramificadas con densidad de agua. La trama vascular debe apreciarse más evidente en los dos tercios internos y la base de los campos pulmonares (ver anexos).

Hilios pulmonares

El hilio izquierdo se presenta en 97% de los casos más alto en comparación con el derecho porque la arteria pulmonar izquierda pasa por arriba del bronquio principal ipsolateral, y la derecha pasa por delante del bronquio principal de ese lado. Un hilio normal no debe medir más de 2 cm en sentido longitudinal (ver anexos).

Mediastino

En esta modificación el mediastino se divide en compartimientos anterior, medio y posterior. El mediastino anterior se limita en la parte anterior por el esternón y en su parte posterior por el pericardio, aorta y vasos  braquiocefálicos.  Los órganos centrales del tórax forman una silueta característica en la placa frontal, cuyo borde derecho está formado de arriba abajo sucesivamente por el tronco braquiocefálico derecho, la vena cava superior, la aurícula derecha y una pequeña parte de la vena cava inferior.  Se debe evaluar el tamaño, descartando masas o estructuras extrañas como aneurismas (ver anexos). 

Corazón

En la tele de tórax se consideran a la silueta cardiaca dos bordes, el derecho y el izquierdo.  El tamaño cardiaco puede estimarse mediante el índice cardiotorácico, que se obtiene de la relación de la dimensión cardiaca con la de la caja torácica.  Se debe observar características de aurículas, ventrículos, cardiofrenico y descartar líquidos (ver anexos).

Bibliografía

Carlos Melero Moreno. Guía práctica de radiología de tórax para Atención Primaria. 2005, Madrid: Adalia Farma. Disponible en:   http://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/hgal_neumo_docencia/es_hgal/adjuntos/guiaPracticaRadiologiaTorax.pdf

Universidad católica de chile. Radiografía de tórax normal. [Consulaodo el 06 de mayo del 2015]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod1RxTx/Normal.html

Nidia Isabel Ríos Briones, Roberto Mercado Longoria, Rodolfo Márquez Martín, Ana C. Zamora. Imagenología del aparato respiratorio. De Nidia Isabel Ríos Briones, Donato Saldívar Rodríguez. Imagenología.  3a ed.  México: Editorial El Manual Moderno, 2011.

 Anexo

Tablas de las principales patologías de visualización en una radiografía de tórax.

Tabla 1.

Causas de lesión extrapleural
FRECUENTES: ü  Metástasis costales. ü  Fracturas costales ü  Mieloma ü  Displasia fibrosa	INFRECUENTES ü  Hematoma ü  Lipoma ü  Neurofibroma ü  Quiste hidatídico ü  Cirugía previa ü  Osteomielitis ü  Histiocitosis X ü  Plombajes ü  Tumor de Ewing.

Tabla 2.

Alteraciones de la columna dorsal

MALFORMACIONES CONGÉNITAS • Vértebra en bloque • Hemivértebra • Diastomielia • Meningocele y mielomeningocele ALTERACIONES DE LA POSICIÓN • Escoliosis – Paralítica – Idiopática • Cifosis • Inestabilidad de la columna. LESIONES TRAUMÁTICAS • Fracturas • Luxaciones

LESIONES INFLAMATORIAS • Espondilitis infecciosas • Espondilitis anquilopoyética • Artritis reumatoide • Síndrome de Reiter LESIONES DEGENERATIVAS • Osteocondrosis intervertebral • Espondilosis • Artrosis • Hiperostosis anquilosante vertebral • Artropatía neuropática de Charcot TUMORES • Primitivos – Osteoma osteoide – Osteoblastoma – T. de células gigantes – Hemangiomas – Cordoma – Plasmocitoma solitario – Mieloma múltiple • Metástasis • Lesiones pseudotumorales – Quiste óseo aneurismático – Granuloma eosinófilo – Displasia fibrosa

Tabla 3.

Causas de erosiones costales
ORIGEN ARTERIAL • Obstrucción aórtica alta – Coartación de aorta • Obstrucción aórtica baja – Trombosis aórtica • Obstrucción subclavia – Enfermedad de Takayasu • Oligohemia pulmonar – Fallot – Enfisema – Anomalía de Ebstein – Atresia pulmonar	ORIGEN VENOSO • Obstrucción de vena cava superior ORIGEN ARTERIOVENOSO • Fístula A-V de pared torácica ORIGEN NERVIOSO • Neurofibromatosis • Poliomielitis ORIGEN ÓSEO • Hiperparatiroidismo • Talasemia PSEUDOTUMORES • Displasia fibrosa IDIOPÁTICO

Causas de elevación diafragmática
UNILATERAL • Eventración • Parálisis frénica • Pérdida de volumen pulmonar – Atelectasia – Cirugía pulmonar • Lesiones subdiafragmáticas • Tumores • Infecciones • Distensión de vísceras (izquierdo) • Escoliosis • Idiomático • Traumática • Lesiones diafragmáticas (quiste o tumor)	BILATERAL • Obesidad • Embarazo • Ascitis • Masas abdominales • Hepatomegalia • Neumoperitoneo • Parálisis frénica bilateral

Tabla 4.

Causas de derrame pleural
FRECUENTES • Insuficiencia cardiaca • Infecciones (tuberculosis y neumonías) • Cáncer de pulmón • Metástasis pulmonares • Linfoma • Mesotelioma • Cirrosis hepática • Pancreatitis • Enfermedad tromboembólica pulmonar • Patología subdiafragmática • Traumatismos	POCO FRECUENTES • Asbestosis • Pericarditis • Colagenosis • Rotura esofágica • Hipoproteinemia • Hidatidosis • Hemorragia espontánea • Síndrome de Meigs • Enfermedades renales • Granulomatosis de Wegener • Mixedema • Fármacos • Yatrogénica

Tabla 5.

Causas de neumotórax
BULLAS O BLEBS SUBPLEURALES ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS • Enfisema difuso • Enfisema localizado • Bullas NEOPLASIAS • Primarias • Secundarias ENFERMEDADES VASCULARES • Tromboembolismo pulmonar • Infarto pulmonar TRAUMATISMO MISCELÁNEA • Embolismo catamenial • Granulomatosis de Wegener • Síndrome de Marfan • Proteinosis alveolar	LESIONES INTERSTICIALES PULMONARES • Fibrosis pulmonar idiopática • Sarcoidosis • Histiocitosis X • Linfangioleiomiomatosis • Silicosis • Esclerosis tuberosa INFECCIOSAS • Embolismo séptico • Neumonías • Neumatoceles YATROGÉNICAS • Implantación de catéteres • Toracocentesis • Barotrauma por ventilación mecánica

Tabla 6.

Causas de hiperclaridad pulmonar unilateral
CONGÉNITAS • Atresia bronquial congénita • Agenesia o hipoplasia de la arteria pulmonar • Enfisema lobar congénito • Ductus arteriosus persistente VASCULARES • Tromboembolismo pulmonar MISCELÁNEA • Síndrome de Swyer-James-MacLeod • Bullas y neumatoceles • Mastectomía • Atrofia unilateral del pectoral • Pulmón contralateral denso DEFECTOS TÉCNICOS DE LA PLACA • Rotación de la radiografía	OBSTRUCTIVAS • Atelectasia obstructiva contralateral • Pulmón destruens • Agenesia pulmonar contralateral • Obstrucción local con enfisema localizado • Tumores • Cuerpo extraño • Moco impactado • Compresión extrínseca • Enfisema con predominio unilateral

Tabla 7.

Patología del mediastino

Lesiones inflamatorias pueden ser causa de adenopatías en el mediastino medio: • Tuberculosis • Histoplasmosis • Blastomicosis • Coccidioidomicosis • Sarcoidosis • Neumonías víricas • Mononucleosis • Amiloidosis • Reacción a fármacos • Conectivopatías • Adenopatías en patología por inhalación.