Tratamiento de la deshidratación bajo el plan ABC

Tratamiento de la deshidratación bajo el plan ABC

Medicina familiar

Edvin Guzmán Jimenez, estudiante Lic. En medicina. 

Dr. Lino Guzman Domínguez, titular de la materia de Medicina Familiar.

Universidad de Quintana Roo, División de Ciencias de la Salud.

Introducción

La diarrea es una alteración en el movimiento característico del intestino con un incremento en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las evacuaciones. Una disminución de la consistencia: líquida o blanda y un incremento de la frecuencia de los movimientos intestinales igual o mayor a tres evacuaciones en un día.^1,2  La diarrea puede ser clasificado como infecciosa o no infecciosa. La gastroenteritis viral es la causa más común de diarrea aguda, que representan el 65% y el 80% de los casos de diarrea en niños.³     

Tipos clínicos de enfermedades diarreicas⁴

·         Diarrea acuosa aguda (como el cólera), que dura varias horas o días y el principal peligro es la deshidratación.

·         Diarrea sanguinolenta aguda, también llamada disentería, cuyos principales peligros son el daño de la mucosa intestinal, la septicemia y la desnutrición.

·         Diarrea persistente, que dura 14 días o más y cuyos principales peligros son la desnutrición y las infecciones extraintestinales graves.

·         Diarrea con desnutrición grave (marasmo o kwashiorkor), cuyos principales peligros son la infección diseminada grave, la deshidratación, la insuficiencia cardíaca y las carencias vitamínicas y minerales.

Deshidratación

La diarrea aumenta la pérdida de agua y electrólitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) por las heces líquidas⁴, así mismo otros factores también contribuyan a la perdida de líquidos, como son los vómitos, el sudor, la orina y la respiración se pierde agua y electrólitos. La deshidratación se define como el estado clínico consecutivo a la pérdida de líquidos y solutos en el cuerpo humano^4,6.

1. Incremento en las pérdidas:

·         Intestinales:

-Vómito, diarrea, sondas, fístulas intestinales.

·         Extraintestinales:

-Quemaduras, uso de diuréticos, diuresis osmótica, poliuria, fiebre.

2.  Falta de aporte:

·         Por vía oral.

·         Por vías parenterales.

Tratamiento de la deshidratación bajo el plan ABC.

El tratamiento inicial para la deshidratación secundaria a enfermedad diarreica se dirige hacia la corrección de los desequilibrios de líquidos y electrolitos, la Academia Americana de Pediatría (AAP), los CDC y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan la reanimación con líquidos.³      Durante la valoración de un paciente deshidratado se debe poner especial énfasis en  aspectos que se presentan en el cuadro:

Cuadro 1. Establecer el grado o severidad de la deshidratación y  el tipo de deshidratación, así como sus complicaciones concomitantes.^3,4,7.

Grado de deshidratación	Leve	Moderado	Severo
-          Pérdida de peso      Lactantes      Niños mayores -          Pulso Normal -          Tensión arterial -          Llenado capilar -          Fontanela anterior -          Tono ocular -          Lágrimas -          Mucosa oral -          Sed -          Turgencia de la piel -          Estado neurológico -          Gasto urinario	5% 3%  incrementado Normal < 2 segundos Normal Normal durante el llanto Hidratada o saliva filante  Leve Normal Alerta o Irritable ligeramente Normal	10% 6% Ligeramente incrementado Normal o baja 3-5 segundos Ligeramente deprimida Ligeramente disminuido Presentes Disminuidas Seca Moderada Disminuida Irritable Disminuido	15% 9% Muy Normal o baja > 6 segundos Muy deprimida Muy disminuido Ausentes Muy seca No puede beber Sin turgencia Letárgico Anuria

Planear la forma de rehidratación

Al evaluar la hidratación de un paciente, se pueden presentar tres situaciones, cada una de las cuales requieren un plan de tratamiento específico:

1. Plan A: pérdidas de líquidos sin signos ni síntomas  de  deshidratación.

2. Plan B: uno o más signos de deshidratación, pero ninguno de gravedad.

3. Plan C: signos de deshidratación grave.

1. plan A: Hidratación en el hogar. Prevención de la deshidratación y desnutrición.

Se aplica en pacientes con diarrea aguda, sin signos clínicos de deshidratación. Comprende  la capacitación del responsable del cuidado del paciente con diarrea, para continuar su tratamiento en el hogar y para iniciarlo en forma temprana en futuros episodios de diarrea.

La primera regla es para mantener la nutrición; mantener la lactancia materna (niños), La Norma Oficial Mexicana recomienda ofrecer media taza (75 mL) de la fórmula propuesta por la OMS en el caso de niños menores de un año (administrada a cucharadas después de cada evacuación) y una taza (150 mL) en los mayores de un año. No interrumpir la alimentación habitual y administrar alimentos con mayor frecuencia que la acostumbrada, para compensar la pérdida de apetito que se presenta durante el curso de la enfermedad.

 La  segunda para prevenir la deshidratación;  dar más líquidos de lo usual para prevenir la deshidratación. Cuando el reemplazo de los líquidos perdidos por diarrea se hace por la vía oral, no es importante determinar con precisión el volumen total que debe ser administrado.  Evitar el uso de fórmulas comerciales que no contengan los componentes aprobados por la OMS u otros líquidos muy azucarados, tales como jugos embotellados o enlatados y bebidas gaseosas. La OMS actualmente recomienda el uso global de esta fórmula con sodio 75 mEq/L, osmolaridad 245 mOsm/L y glucosa 75 mEq/L^1,4.. 

La tercera para evitar o tratar en forma oportuna complicaciones que pongan en riesgo la vida del paciente.  Capacitar al familiar responsable del cuidado del paciente para continuar el tratamiento en el hogar y lo inicie en forma temprana en futuros episodios de diarrea. La capacitación incluye el reconocimiento precoz de los signos de deshidratación y el traslado inmediato al centro de salud  para la evaluación clínica.

Cuadro II. Evaluación del estado de hidratación y plan de tratamiento.^1,4,5,6

		Bien hidratado	Deshidratado (dos o más signos)	Choque hipovolémico  (dos o más signos)
Observe: Sed Estado general Ojos Boca y lengua Respiración Débil o		Normal Alerta Normales, llora con lágrimas Húmedas Normal.	Aumentada, bebe con avidez Inquieto, Irritable Hundidos, llora sin lágrimas Secas, saliva espesa Rápida y profunda	No puede beber. Inconsciente Hipotónico Secas ausente
Explore: Elasticidad de la piel Pulso Llenado capilar Fontanela (lactantes)		Normal, Normal < 2 segundos Normal	El pliegue se deshace con lentitud (más de 2 segundos) Rápido 3 a 5 segundos Hundida	El pliegue se deshace con lentitud (más de 2 segundos) Débil o ausente > 5 segundos Hundida
Decisión: Plana de tratamiento	Plan A		Plan B	Plan C

2. Plan B: uno o más signos de deshidratación, pero ninguno de gravedad. Se recomienda hidratar al paciente en un servicio de salud, bajo la supervisión del médico y con la ayuda de la madre o responsable del cuidado del paciente. Se administrarán 100 mL/kg de peso  de la formula aprobado por la OMS, en  dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas.  No se recomienda el uso de otras soluciones como bebidas gaseosas, té o jugos, ya que por el contenido de los diversos solutos, no rehidratará adecuadamente al paciente, o incrementarán el gasto fecal al aumentar la secreción intestinal de líquido.

3. Plan C: signos de deshidratación grave, El plan C se inicia en pacientes con deshidratación grave o estado de choque. Se administra solución Hartmann o solución fisiológica al 0.9% por vía intravenosa en dosis de 50 mL/kg de peso durante la primera hora y 25 mL/kg/hora durante la segunda y tercera hora. La OMS y la Academia Americana de Pediatría (APP) recomiendan la administración de solución Ringer lactato o solución fisiológica en dosis de 20 mL/kg de peso hasta que el pulso, la perfusión y el estado de conciencia regresen a la normalidad.

Bibliografía

1. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Diarreica Aguda en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención, México: Secretaría de Salud, 2008. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/156_GPC_ENFERMEDAD_DIARREICA_AGUDA_EN_NINOS/RER_Diarrea_Aguda.pdf

2. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de diarrea aguda en adulto en el primer nivel de atención, mexico: secretaria de salud, 2008. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/106_GPC_Diarreaagudaadultos/SSA_106_08_EyR.pdf

3. Sandra D. Shapiro, NP, MSN, CNL, Kathleen H. Wallace, NP, MSN, y Todd S. Roth, MD. Rehydration and Refeeding After Diarrheal Illness. Vol. 1 • Issue 3 • Page 35. Disponible en: http://nurse-practitioners-and-physician-assistants.advanceweb.com/Archives/Article-Archives/Rehydration-and-Refeeding-After-Diarrheal-Illness.aspx

4. Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, © 2008.

5.  SOTO, Irene Botas; MARÍN, Alejandro Ferreiro; GARIBAY, Bertha Soria. Deshidratación en niños. An Med (Mex), 2011, 56 (3): 146-155. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2011/bc113f.pdf

6.  Materán Mercedes R, Tomat María, Pérez Dolores, Roa Betzabe, Meneses Ruth. Terapia de Rehidratacion Oral. Arch Venez Puer Ped  [revista en la Internet]. 2009 Dic [consultado 2015  28 de Abr] ;  72(4): 146-153. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-06492009000400008&lng=es.

7. Stephen B Freedman, andDenis F Geary. Bolus fluid therapy and sodium homeostasis in paediatric gastroenteritis. Journal of Paediatrics and Child Health.  March 2013; 49( 3): 215–222. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jpc.12120/full